无创呼吸机主要是指经鼻罩或面罩进行呼吸机治疗的设备。由于无需给予患者进行气管插管或气管切开,其操作简便,患者易接受,而且气道损伤和呼吸机相关肺炎等并发症少,不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗,其对于病情相对稳定的门诊患者中家庭应用也越来越多。家庭需要用无创呼吸机治疗的病症包括阻塞性睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)、慢性心力衰竭、肥胖低通气综合征(OHS)、严重稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭、运动神经元病和脊柱胸廓畸形等。如何正确选择恰当的无创呼吸机和通气模式,保证治疗效果和安全性一直是广大临床医生和患者关心的问题。本文讨论常用无创呼吸机的类型和适应症进行介绍分析,以期对临床工作有所帮助。对于不同疾病来说,虽然不同类型的无创呼吸机的治疗作用具有一定的重叠性(即有时同一种类型呼吸机可能用于不同疾病患者,反之亦然),但是基于每种疾病的发生机制和治疗目的不同,对于无创呼吸机类型选择要求上要求还是不同的。所患疾病种类和严重程度是选择不同类型呼吸机并进而保证疗效和安全性的重要依据。下面先从治疗睡眠呼吸障碍着手讨论不同类型无创呼吸机的应用。供广大患者及家属参考。如果您有关于无创呼吸机选择问题、使用过程有疑问或者困难,需要医生帮助,可来我门诊,我将竭力为大家答疑解惑,提供技术支持。1 持续气道正压呼吸机迄今持续气道正压(CPAP)是治疗睡眠呼吸障碍性疾病最常用的通气模式,在呼吸过程中使用恒定的压力维持气道开放,分为固定压力CPAP (Fixed-CPAP)和自动调压CPAP(Auto-CPAP)两种类型。CPAP通常用于OSAHS,能够有效缓解患者白天嗜睡,降低心血管疾病的风险。其他疾病如重叠综合征(同时具有COPD和OSAHS两种疾病)、OHS和慢性心衰相关性呼吸呼吸障碍,由于CPAP具有纠正OSAHS等作用,患者也可从中获益。Fixed-CPAP的治疗需要在睡眠实验室进行多导睡眠图监测下压力滴定。滴定的目标是确定一个最佳压力以消除或减少呼吸暂停、低通气、鼾声、和呼吸努力相关的觉醒,并有滴定质量的判断标准。滴定法测定的最佳压力作为家用CPAP呼吸机压力设置的依据。Fixed-CPAP无创呼吸疗效确切,价格便宜,是目前用于治疗OSAHS最常用类型。Auto-CPAP是CPAP装置自动滴定压力而工作的。其自动感知气道阻塞的程度及其变异,自动调节压力开放气道,恢复自主呼吸。因而Auto-CPAP在一定程度上克服了Fixed -CPAP的不足,减少了人工压力滴定的需求。Auto-CPAP还因起始压力较低(通常4-6cmH2O),睡眠以后随气道阻力的增加而逐步增加(一般睡眠期间治疗压力在10-20cmH2O),患者的舒适性(尤其是刚戴上呼吸机没有进入睡眠期时)也可能优于Fixed-CPAP。尽管如此,几个研究显示其对于OSAHS疗效与传统Fixed-CPAP相比并无明显优势,且价格较贵。目前美国睡眠协会并没有推荐Auto-CPAP常规用于诊断和治疗OSAHS,也不推荐其用于治疗其他非阻塞性睡眠障碍引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜间低氧血症。2 双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机与CPAP相比,BiPAP使用范围较广,不仅可用于治疗各种类型睡眠呼吸障碍,还可用于多种类型的慢性通气功能不全,尤其是伴有肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)等睡眠呼吸障碍或慢性呼吸系统疾病。BiPAP分为无备用控制通气频率(BiPAP-S)和有备用控制通气频率(BiPAP-S/T)两种模式。BiPAP可以提供一个较高的吸气压力(IPAP)和较低的呼气压力(EPAP),IPAP与EPAP之差对于维持有效通气和降低血液二氧化碳至关重要,而备用控制通气频率对治疗即白天有血液二氧化碳增多极其重要。目前尚无资料证明患者对BiPAP对于OSAHS的疗效或患者依从性优于CPAP,指南推荐其用于需要较高压力水平治疗(>15cmH2O)或不能耐受CPAP的OSAHS患者。临床实践中BiPAP还较多地用于廓胸膜疾病造成限制性通气功能障碍、严重稳定期COPD、肥胖低通气综合征经CPAP治疗后仍然残留肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)以及合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸等慢性心衰患者,对于呼吸中枢不稳定、合并中枢性睡眠呼吸暂停或陈-施氏呼吸患者应选用带有BiPAP-S/T模式的呼吸机,以保证疗效和安全性。3 适应性伺服通气(ASV)呼吸机ASV呼吸机主要是用于治疗心力衰竭并中枢性呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸的。ASV也可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停综合征和混合性睡眠呼吸暂停综合征。ASV通常设定一个EPAP足以克服阻塞睡眠暂停,然后其自动在先前设定的范围内调节每次呼吸的支持压力使通气量达到患者最近平均通气量的90%。ASV的优点是能够稳定呼吸,避免因支持压力过高造成呼吸性碱中毒诱发中枢性呼吸暂停。4 平均容积保证压力支持通气 (AVAPS)呼吸机AVAPS呼吸机主要用于具有慢性肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)患者,如肥胖低通气综合征,神经肌肉疾病和COPD。此模式的特点是,预设定目标通气量(指潮气量),及其根据预设的潮气量(通常8ml/kg标准体重)调整压力。其优点是在患者吸气努力、气道阻力、肺或胸顺应性发生变化时,能够保证潮气量不发生变化,在疾病出现恶化时如COPD急性加重和进展期神经肌肉疾病,机器能够适应病情变化及时增加支持压力保障通气容量,从而保证疗效。5. 关于是否需要配合氧气治疗一般而言,对于单纯性OSAHS,白天清醒状态下无缺氧表现的,不需要配合氧气治疗。OSAHS引起的缺氧,经过CPAP等呼吸机治疗后,睡眠时气道通畅了,睡眠呼吸暂停不见了,缺氧也就不会发生。对于各种类型的睡眠障碍以及其他慢性呼吸功能不全患者,如果清醒状态下有缺氧(动脉血氧分压小于60mmHg)或夜间睡眠时发生低氧血症(动脉血氧分压小于55mmHg,或血氧饱和度小于88%,持续5分钟以上),就应该配备制氧装置,在专业人士指导下,通过呼吸机为患者增加氧气治疗。天
一、 打鼾是疾病吗?打鼾就是人们通常所说的睡觉时打呼噜,是司空见惯之事,常被认为是睡得香甜的表现,故很少被人们重视或把它和身体健康及疾病联系起来,但鲜为人知的是,在庞大的打鼾人群中,确有一部分因此患上了一种极具危害性的疾病-睡眠呼吸暂停综合征。打鼾者的上气道不够通畅,所以他们常常被憋醒。并且,由于气道狭窄,气流通过时阻力增加,故打鼾者在睡眠时常常是张口呼吸,让干燥的冷空气直接进入咽喉部,等醒来时咽干舌燥,很容易引起咽炎、咽部充血及水肿等,加重气道狭窄,严重者可导致上气道完全阻塞和呼吸停止。大量的研究发现睡眠中呼吸停止持续10秒以上可以造成患者血液里的氧气明显减少,引起机体缺氧,因而将10秒以上的呼吸停止称为呼吸暂停。正常人在睡眠中偶尔也会发生呼吸暂停,但一般不会对人体造成太大的危害,因此无临床意义。只有当这种呼吸暂停频繁发生,其频率超过每小时5次时,才可由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒,引起一系列的临床表现,医学上称之为睡眠呼吸暂停综合征。30岁以上的成年人睡眠呼吸暂停综合征的发生率约为4%,男、女比例约为3~4:1。据估计,全球每天大约有3000人死于该病。几乎所有的患者都有睡眠时打鼾的历史,大约5个打鼾的人中就有1个患有该病。二、睡眠呼吸暂停综合征有那些危害?睡眠呼吸暂停综合征的患者不仅因为夜间频发憋醒和睡眠质量不高导致白天困倦和嗜睡,还可因为反复发作性的低氧和二氧化碳增加,导致各年龄段的患者出现:1.头痛、记忆力减退、性格暴躁、精神失常2.高血压、冠心病、心力衰竭、大血管病(如夹层动脉瘤)3.脑血管疾病4.肺心病和呼吸衰竭5.脑出血、脑梗塞6.肾功能衰竭7.糖尿病8.性功能障碍等9.猝死由此可见,这样的呼噜显然不能称为“香甜”了,而是一种潜在性的严重疾病!三、哪些人容易打鼾(呼噜)?有引起咽喉不狭窄的因素:肥胖、小下颌、颈部粗短、慢性鼻炎、扁桃体肥大、咽喉部肿物等,过度疲劳、饮酒、服用安眠药物可为诱因。四、哪些打鼾者需特别警惕睡眠呼吸暂停综合征?虽然打鼾伴有睡眠呼吸暂停综合征的表现多种多样,但大多数患者的表现具有以下共同特点:1.响亮而不均匀的打鼾声。2.睡眠过程中出现呼吸停止现象。3.睡眠时异常动作。4.白天嗜睡,看电视、开会、坐车、听课时不可抑制的瞌睡,瞌睡是交通事故的重要原因5.白天疲乏无力、头脑昏昏沉沉。6.肥胖。7.晨起口干,头痛,头晕。8.记忆力减退,反应迟钝,学习成绩下降。9.男性功能减退。10.夜间遗尿。当然,并不是每个患者都具备以上特点,特别是在病情较轻时,患者本人并不知道,其妻子、儿女、朋友常常最有机会观察到病人呼吸暂停的发作,他们的观察与叙述常可提供有价值的诊断线索。五、如何及早发现睡眠呼吸暂停综合征和及时就诊?如果你在夜间7小时的睡眠中,出现30次以上长于10秒的呼吸停止,或呼吸暂停低通气指数(AHI))每小时在5次以上,即可能由于缺氧及频繁憋醒,构成对身体健康的危害,出现一系列的临床表现,医学上称为睡眠呼吸暂停综合征。其主要表现如下:白天表现:嗜睡;疲劳,睡觉不解疲乏力,记忆力减迟,工作能力下降,学习成绩差;激动易怒;早晨头痛、头晕、口干;阳痿、性欲减退。夜间表现:打鼾;频繁发生呼吸暂停;睡眠时动作异常;失眠、多梦、恶梦;多尿、遗尿;憋气。如果发现你的家人或朋友有以上异常表现,应该及时就诊。六、睡眠呼吸暂停综合征是如何诊断的? 多导睡眠呼吸监测是确诊睡眠呼吸暂停的最佳手段,并能确定其类型(中枢型、阻塞型和混合型)和严重程度(轻度、中度、重度)。对于确诊此病的患者还应进行耳鼻喉及口腔检查,了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤,以进一步寻找病因和确定治疗方案。七、确诊为睡眠呼吸暂停综合征后如何治疗?1.一般治疗:减肥、改变睡眠体位(侧卧位或俯卧位)、戒烟酒、避免服用安眠药物2.药物治疗:疗效不确定,乙酰唑胺、甲羟孕酮等,鼻炎的药物3.器械治疗:口腔矫正器、无创睡眠呼吸机(1)口腔矫正器中,目前较多使用下颌前移器,通过前移下颌位置,使舌根部及舌骨前移,上气道因此扩大。优点是简单、温和、费用低。4.适应证:①单纯性鼾症;②轻、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;③不能耐受其它治疗方法患者(2)无创睡眠呼吸机:是治疗中重度睡眠呼吸暂停低通气的主要方法。常用有持续气道正压(CPAP,也称单水平气道正压)呼吸机、双水平气道正压(BiPAP)呼吸机和智能型CPAP(auto-CPAP)呼吸机等,通常采用鼻罩或口鼻面罩接呼吸机进行治疗。CPAP通过机械压力使上气道保持通畅,同时刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力,从而防止睡眠时上气道塌陷,避免发生打鼾和睡眠呼吸暂停和低通气,消除因后者所引起的各种症状。CPAP呼吸机使用前需要进行压力滴定,设定个体所需最适压力在家中长期治疗,并定期复诊,根据病情变化调整治疗压力。auto-CPAP机器自动根据气道阻力和阻塞程度不同,呼吸机送气时随时调整压力,因而实时性和耐受性可能优于CPAP。CPAP和auto-CPAP的适应证:①AHI≥15次/小时的患者;②AHI<15次/小时,但白天嗜睡等症状明显或合并心血管疾病和糖尿病的患者;手术治疗失败或复发者;④不能耐受其它方法治疗者。BiPAP呼吸机在吸气和呼气时分别给于不同送气压力,吸气时压力较高,呼气时压力较低,既保证上气道开放,有符合呼吸生理过程,利于CO2的排出,因而舒适性和耐受性更高。BiPAP呼吸机适用于CPAP压力需求较高的患者,不能耐受CPAP的患者,睡眠呼吸暂停合并慢性阻塞性肺疾病的CO2增加的患者。5.手术治疗手术治疗包括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面部手术两大类。主要目标是纠正鼻部和咽部的解刨狭窄、扩大口咽腔的面积解除上气道阻塞或降低气道阻力。包括鼻手术(如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术)、扁桃体手术、气管切开造瘘术、腭垂软腭咽成形术和正颌手术等。本文系朱光发医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近来,随着季节和气温的交替和变化,呼吸道疾病的患者明显增多,其中哮喘患者为数不少,在很多医院呼吸科雾化室排起了长龙,尤其是儿科医院。过多的时间等待就医和雾化让患者和患儿家属苦不堪言,不免有人咨询治疗哮喘能否在家中雾化和注意哪些问题等。本文就家中雾化治疗哮喘的相关问题做一些扼要的解释和操作指导。首先,可以明确的告诉病友们在家可以做雾化治疗哮喘。目前国内外的相关指南和专家共识均提倡家庭雾化治疗包括哮喘在内的部分呼吸道疾病,即其可行性和有效性毋庸置疑。其次,介绍一点雾化治疗的医学知识。目前应用于家庭雾化治疗领域的雾化器,从原理类型角度主要分两种,一种是超声波雾化器,一种是压缩雾化器。前者利用高振频超声波的空化原理,通过雾化片的高频谐振使液体变成细小雾状颗粒,后者通过无油高效压缩泵形成高速气流,带动液体一起喷射到阻挡板上,液体高速撞击形成四周飞溅的雾状颗粒从出气管喷出。二者比较,压缩空气式雾化器雾化颗粒细,出雾量适量均匀,可深入呼吸道,能更好的被吸收,这使得雾化用量较小,吸收率也大大提高,减小了对人体的副作用,对儿童和老人更适宜,所以家用雾化器选择还是压缩空气式雾化器较为适宜;超声雾化器在医疗领域已逐渐被淘汰。最后,重点的说明家庭雾化治疗哮喘的方法和注意事项。1、雾化前的准备:5岁以上患者尽量用口含器,如果年龄过低或患儿难以配合,抑或伴有鼻部疾病不利于雾化吸入者,使用面罩辅助吸入效果好;雾化用药应遵医嘱,雾化液应该现配现用,不可一次性配制太多,因为放置时间长药效会降低;雾化前半小时尽量不进食,避免雾化吸入过程中气雾剂刺激引起呕吐窒息;不要抹油性面霜,防治面部药物吸附。2、雾化中:雾化时选择坐位或抬高头部并与胸部呈30度,此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡;用嘴深吸气,用鼻子慢呼气,可使药液充分吸收,这是影响药物吸收最关键的环节;治疗过程中观察患者的反应,不可强制进行雾化治疗,如果患者出现咳嗽、气喘等不适,立即停止雾化观察病情后再决定是否继续雾化。3、雾化后:每次雾化后适当用生理盐水或者温开水漱口,有利于减少药物在口腔和咽部沉积;擦洗面部,以防药液刺激皮肤;雾化器罐、含嘴等相关雾化设备原则上是一次性的,如条件不够,应做好雾化后的清洗和适当的消毒,首先用流水清洗干净,再将其放在含氯溶液里浸泡30分钟左右,然后将其取出,再在流水下冲净、晾干备用即可。将来,相信家庭雾化治疗哮喘为越来越多的患者所接受,因其不仅减少就医排队等待时间、降低医疗费用,而且减少医院内交叉感染的机会。在此,希望患者和家属在接受家庭雾化治疗的同时,掌握雾化吸入治疗的方法及注意事项,以达合理、有效、安全的应用这一技术。本文系张有志医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺结核是国家法定的一种呼吸道传染性疾病,具有一定的传染性。一旦明确诊断,肺结核病人要坚持合理化疗,规律用药,定期复查。加强肺结核病人的管理,着重于消毒、隔离。要求病人不要对人咳嗽、打喷嚏、随地吐痰,咳嗽时要用手帕掩住口鼻。病人食具要单独使用,室内通风换气,保持空气清新洁净,被褥要常晒。家庭内成员要每半年到医院做胸片检查。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一.定义支气管扩张症(简称支扩)是指肺内远端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分被破坏形成的不可逆扩张,导致气流受限和分泌物清除受损,通常伴有慢性化脓性炎症和细菌感染。 二.临床表现支气管扩张症病程多呈慢性经过,可发生于任何年龄。幼年时有麻疹、百日咳或流感后肺炎史,或有肺结核、支气管结核、肺纤维化等史。典型症状为慢性咳嗽,咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多,可达100-400ml,痰液引流不畅时患者则感胸闷不适,全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样,合并厌氧菌感染时可有嗅味,收集全日痰液静置于玻璃瓶中,数小时后痰液可分为三层,上层为泡沫、中层为黄绿色混浊脓液,下层为坏死组织。部分患者常有程度不等的咯血。有些患者咯血可能是首发和惟一的症状,临床上称为“干性支气管扩张”,多见于结核性支气管扩张,病变多位于上叶支气管。若发生继发感染,患者可有发热、乏力、食欲减退和消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时,患者可有胸闷、气急、呼吸困难或发绀,晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭。 三.诊断1.幼年有诱发支气管扩张症的呼吸道感染史如麻疹、百日咳或流感后肺炎或肺结核史;2. 出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状;3.体检肺部可闻及固定性、持久不变的湿性啰音,杵状指(趾);4.确诊有赖于胸部CT(HRCT)检查,典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。继发感染时可有渗出性病变等改变。怀疑先天因素者应作相关检查,如血清Ig浓度、血清V-球蛋白、胰腺功能、鼻或支气管镜活检等。 四.并发症支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸等,当肺组织发生广泛性纤维化、肺毛细血管床遭到严重破坏时,可导致肺循环阻力增加,出现肺动脉高压,引起慢性肺源性心脏病。 五.治疗支气管扩张的治疗原则是:去除病原、促进痰液排出,控制感染,必要时手术切除。 1.病原治疗 对合并有慢性副鼻窦炎、慢性扁桃体炎等应积极根治; 2.保持支气管通畅,积极排除痰液:(1)体位引流:体位引流能促使痰液排出,体位引流是根据病变的部位采取不同的体位,原则上应使患肺位置抬高,引流支气管开口朝下,以利于痰液流入大支气管和气管而排出,每日引流2~3次,每次15~30min。如痰液较粘稠,引流前用生理盐水雾化吸入,使痰液变稀薄,更有利于体位引流。(2)支气管镜吸引痰液:如体位引流痰液仍不能排出,可经支气管镜吸痰,也可以局部滴入抗生素; 3.祛痰剂的应用:祛痰的作用在于增加分泌物的排出量、降低分泌物粘稠度、增加纤毛的清除功能。常用的祛痰药物刺激性祛痰药如愈创木酚甘油醚、氯化铵;黏痰溶解剂如乙酰半胱氨酸、氨溴索、溴已新;粘液调节剂如福多司坦、羧甲司坦;粘液促排剂如桃金娘油等。 4.支气管扩张剂:有气道阻塞或呼吸困难者可试用支气管扩张剂。常用药物有茶碱类、B2受体激动剂、抗胆碱药。 5.抗炎药物:糖皮质激素(吸入剂):常规使用糖皮质激素吸入剂可能改善肺功能指标,减少排痰量,但是急性发作的次数并无改善。如存在鼻部症状,局部使用糖皮质激素(鼻吸入剂)有效。 6.积极控制感染 控制感染是支气管扩张急性加重期的主要治疗措施,应根据症状、体征、痰液颜色以及细菌培养结果而选用抗生素,按病情轻重决定抗生素用量以及是否需要联合用药,要注意真菌与厌氧菌的感染。 7.外科手术切除: 适应于病变比较局限、在一叶或一侧肺组织,有反复咯血或感染,病情难以控制者。 六.预防1.避免吸烟及被动吸烟,避免去空气污浊的场所或地区;2.注意摄入足够的水分,营养丰富的膳食,必要时服用营养补充剂;3.规律运动,增强体质;常规接种流感和肺炎球菌疫苗,预防呼吸系统感染。4.了解本病的基本医药常识,一旦出现病情加重如咳痰量增加、伴有痰液粘稠度增加、发热、呼吸困难、胸痛等表现时,需要及时到医院就诊,及时治疗;5.在稳定期坚持长期遵医嘱用药控制病情,减少急性加重,防治肺功能损害和或下降,提高生活质量。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
咳嗽,一个常见的症状,也是困扰许多人的一个难题,不但困扰患者,同时也困扰着许多医生。为什么长期咳嗽呢?在临床中,长期咳嗽,那可能意味着慢性支气管炎,随着肺癌发病率的不断攀升,也有更多的人担心肺癌。慢支,长期咳嗽咳痰,导致肺动脉高压、右心衰竭,甚至早死等。肺癌,则更加令人畏惧。当然还有哮喘,这也是发病率较高的一个疾病,但慢性咳嗽(大于8周)者中多见咳嗽变异性哮喘,这必要通过肺功能、支气管舒张试验或激发试验才能诊断。嗜酸性粒细胞性支气管炎,这也是慢性咳嗽的主要原因之一,它需要通过痰诱导检测痰液中的嗜酸性粒细胞浓度以辅助疾病诊断。假如基层单位设备不足,在患者同意的情况下,可经验性选用激素类吸入剂治疗,若有效,则该上述两种疾病可能性大。胃-食管反流病,这个疾病可能会伴随着明显的胸骨后烧心感、反酸、嗳气等,喜欢喝浓茶、咖啡等。上气道综合症,原来称为鼻后滴漏综合症,可能伴有鼻后滴漏感,必要时鼻部CT以鉴别。另外,还有感染后咳嗽,这也是咳嗽常见的一个类型,但可能咳嗽时间不会长达2个月,需要仔细询问病史等以判断是否此前曾发生过上呼吸道感染等。因此,咳嗽作为一个棘手的症状,病因很多,诊断困难,需要医生有较丰富的经验,同时也需要患者的积极配合和理解,只有医患合力,才可能更加有利地攻克它。本文系钱国清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,
原发于支气管-肺的癌,简称肺癌,是呼吸系统疾病最常见的一种恶性肿瘤,在男性常见恶性肿瘤中占首位,在女性常见恶性肿瘤中占第二、三位,而且发病率有逐年明显上升趋势。临床上中、老年人或有长期吸烟者或有经常处于被动吸烟环境等高危因素者主要因干嗽、痰中带血;或原有的呼吸道症状发生改变,持续2周以上,且治疗无效;或有呼吸困难、持续性胸痛、体重减轻等症状;或者患者常规体检或因其他疾病进行胸部X线检查发现性质未明的结节影、肺部团块影、实变阴影、肺不张、空洞性病变、肺门影增大或胸水等病变,疑诊肺部恶性肿瘤时,需要做以下检查。 一.CT和螺旋CT胸部CT平扫: 可显示直径> 3-5mm 的肺部结节状病灶,中央型肺癌支气管阻塞情况,区别肿瘤与炎症,显示肺门和纵隔淋巴结肿大情况以及显示块影内有无钙化。 高分辨率薄层CT: 显示肿瘤的征象,包括分叶、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、癌性空洞等 CT增强: 肿瘤的增强幅度常超过20-30HU,部分因为肿瘤血管丰富迂曲,增强时间密度曲线多表现为上升快,维持时间长。 薄层横断三维结构图像: 可以避免病变与正常组织的影像互相重叠,有助于早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜、心脏后方、纵隔等处的肺癌) 二.核磁共振(MRI)对肺内肿瘤的分辨率不如CT检查,因此不作为肺癌的常规检查方法,注意用于以下情况: 肺尖癌需显示胸壁和臂丛神经是否受累;判断心包、大血管受累情况;诊断脊柱旁肿瘤;手术或放疗后鉴别肿瘤复发或纤维化。 三.实验室检查以确定患者的一般状况,器官功能状态,是否有并发症或共存疾病,判明病人能否承受肺切除术。 一般检查:血常规、出凝血时间测定、D二聚体、血糖、肝肾功能、血电解质、心电图、心功能、肺功能等。 肺癌相关肿瘤指标检查: 数种肿瘤指标联合检测在肺癌组织病理分型、病情监测和疗效判断方面有较高的特异性和敏感性。监测项目有癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CA125、 CA199、CA724、CA211、 鳞状上皮癌相关抗原(SCC-Ag)、组织多肽抗原(TPA)等。 四.正电子发射断层扫描(PET-CT)利用正电子发射标记的药物为示踪剂,以解剖图像方式,在分子水平显示机体和病灶细胞的代谢、功能、血流、增殖和受体分布状况。 适用于孤立肺结节的鉴别诊断,提供较准确的肺癌术前分期,其诊断敏感性在90-97%,特异性在80-90%,准确性在85-95%。 发现纵隔淋巴结转转的敏感性和特异性分别为80-91%,远高于CT。 优势:一次检查即可完成原发瘤(T)、区域淋巴结(N),远处转移(M)的评价,为肺癌的临床分期、治疗方案的制定提供了可靠依据,避免了做脑增强核磁共振(判断有无肺癌脑转移)、骨扫描(判断有无肺癌骨转移)、腹部增强CT(判断有无肾上腺及腹部转转)等多次检查。 对于常规检查难以确诊的孤立肺结节,PET-CT应是首选的非创伤性检查手段。 缺点:可能出现假阴性或假阳性。 五.病理学检查-肺癌诊断的金标准目的: 对肺癌进行分类,确定肿瘤的侵犯范围和手术切缘的情况,以及可能预测肺癌对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是否敏感。 分类:非小细胞肺癌(NSCLC)包括:鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌。约占肺癌病例总数的80-85%;小细胞肺癌(SCLC)包括:燕麦细胞型、中间细胞型、混合细胞型。发病部位以大支气管(中心型)居多,肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征。 1.痰脱落细胞检查-液基细胞学检查病理确诊率约为40%,对中央型肺癌的检出率较高,对周围型肺癌则较难获得阳性诊断。 2.支气管镜检查对较早期的中央型肺癌更有诊断价值;对周围型肺癌亦可透视下经支气管镜病灶穿刺活检进行病理学诊断。 经支气管镜直视下活检及刷检、经支气管镜透视肺活检、经支气管镜灌洗检查、经支气管镜针吸检查等多种方法获取组织细胞学标本进行病理学诊断。 也可采用支气管镜,特别是超声内镜(E-BUS)引导细针穿刺术进行纵隔淋巴结活检,对纵隔和肺门淋巴结分期具有较高的敏感性和特异性。 3.纵隔镜1)用于纵隔淋巴结活检;2)适用于周围型肺癌;3)CT扫描纵隔淋巴结阴性的中央型肺癌,因为这类患者的纵隔淋巴结受累的风险较高。 4.经皮穿刺肺活检其病理确诊率约为80%;在B超、胸透、或CT的引导下,对肺部病灶直接穿刺,细针吸取标本行病理学诊断;是肺癌病理学诊断的可靠取证手段,诊断价值优于CT、MRI等影像学检查方法;特别适用于经痰检和支气管镜检查都不能确诊或无法得到病理学诊断的患者。 5.其他病理学检查方法穿刺或切除活检等如有胸水,应进行胸腔穿刺找癌细胞;对锁骨上或有癌转转的淋巴结或皮下结节穿刺找癌细胞明确诊断。 六.其他检查方法1.支气管造影: 显示肿瘤造成的支气管腔边缘残缺、充盈缺损、管腔中断或不规则狭窄;对支气管镜未能到达的起源于肺段或亚段支气管的周围型肺癌或支气管腺瘤具有诊断价值。 2.放射性核素: 可用于肺癌的定位和显示其浸润范围阳性率可达90%左右;可测定肺癌病变对两侧肺功能的影响,有助于判断手术的指征。 临床疑诊肺癌者,根据病情需要选择做上述有关检查,以明确肺癌病理学诊断。一旦病理学确诊为肺癌,需要进一步做相关检查进行临床分期,再根据临床分期决定治疗方案。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性阻塞性肺疾病,简称COPD或慢阻肺,主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一,位列死因第三位,目前,我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外,还需要注意以下情况,以不
药物治疗是哮喘治疗最为重要的方法之一,作为一类特殊人群——妊娠期哮喘患者,药物治疗改如何选择呢? 作者:卢晓俊 来源:医学界呼吸频道 妊娠期支气管哮喘(简称哮喘)是哮喘管理中的一种特殊情况,是影响妊娠期妇女及其胎儿的主要医学问题之一。妊娠期哮喘发作危害母婴健康,可导致孕妇出现难产、阴道出血、糖尿病、高血压、先兆子痫等,也可导致新生儿低体重、早产或过期产、生长迟缓、发育不良、先天畸形等[2]。 妊娠遇上哮喘会有哪些影响? 1、妊娠可以使哮喘加重、恶化,甚至是急性发作 妊娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘有关的激素变化的作用有关。 (1)在妊娠期,随着膈肌位置升高,残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度地下降,通气量和氧耗量增加,导致过度换气;同时黄体酮、胃食管反向压力增加等均可使哮喘加重[1]。 (2)妊娠晚期随着子宫的增大,膈肌抬高,残气量、呼气储备量等不同程度的下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高,胎儿或胎盘组织产生的易感物质导致IgE水平升高,使哮喘恶化。 (3)部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治疗哮喘的用药量减少甚至停药,会导致哮喘加重而急性发作[3]。 但也有学者认为,孕妇体内血游离皮质醇、组织胺酶及孕酮等激素水平,增强了支气管平滑肌β-受体兴奋性,这有助于支气管扩张及降低气道阻力,使哮喘发作次数减少以及严重程度降低。 2、哮喘可增加孕妇的致病率 虽然妊娠造成肺功能下降,但是健康孕妇能在孕期很好地耐受这种生理变化,但对于哮喘患者而言,即使是轻度的哮喘也会对母儿构成威胁[4]。 (1)哮喘会增加孕妇致病率。与无哮喘孕妇相比,哮喘孕妇围产期死亡率明显增高,且哮喘孕妇更可能生出低出生体质量婴儿,也更可能早产[5]。 (2)研究发现① 哮喘孕妇子痫前期发生率、前置胎盘发生率、剖宫产率等均会增加,住院时间也会延长;② 妊娠剧吐、产后出血、分娩并发症等增加。③ 威胁生命的并发症包括有气胸、纵隔积气、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲劳所致的呼吸骤停等。 3、哮喘可导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡 哮喘对胎儿的影响可能是因为哮喘孕妇低氧血症和呼吸性碱中毒,造成过度通气的机械作用及低碳酸血症,子宫动脉收缩,使子宫血流减少有关。 孕妇血液pH值增高,增加了血红蛋白对氧的亲和力,导致氧离曲线左移,减少了胎儿供氧,导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡[6]。 控制妊娠期哮喘,药物有哪些选择? 1、吸入性糖皮质激素(ICS) 美国哮喘教育和预防项目、美国妇产科学会及美国国立卫生研究院NIH 最新的指南中对于妊娠期哮喘的治疗建议,仍只推荐低剂量ICS治疗为最安全的妊娠期哮喘治疗方案。目前认为吸入性糖皮质激素是治疗哮喘最好的选择,可避免或减少药物全身吸收的副作用。 一系列研究证明,妊娠期哮喘患者使用中低剂量ICS是安全的[7]。(低剂量:丙酸倍氯米松200~500 μg/d,布地奈德200~400 μg/d,氟替卡松100~250 μg/d;中剂量:丙酸倍氯米松500~1000 μg/d,布地奈德400~800 μg/d,氟替卡松250~500 μg/d) 目前,在所有ICS中,B类药物仅有布地奈德,该药最为安全且应用普遍, 常规治疗量(100~200 μg/d)对胎儿安全。因此,妊娠期哮喘ICS类药物首选布地奈德。 2、全身用糖皮质激素 属妊娠C类药物。研究证明,妊娠早期(前3个月)应用口服糖皮质激素会增加胎儿唇裂和腭裂的发生率。应用口服糖皮质激素的孕妇先兆子痫、早产和低体质量儿的发生率增加,胎儿低出生体质量与口服糖皮质激素有显著剂量-反应趋势[8]。因此,不推荐首选。 3、白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和扎鲁司特属妊娠B类药物,可以减轻 轻、中度持续哮喘患者的症状、改善肺功能、缓解支气管痉挛,且不增加早产危险。目前对于白三烯调节剂的人类妊娠研究很有限,ACOG-ACAAI推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药物抵抗,并且在妊娠前已显示其具有无可匹敌的疗效,才考虑应用白三烯受体拮抗剂[9]。 4、长效β2受体激动剂 福莫特罗和沙美特罗属妊娠C类药物。按照ACOG-ACAAI推荐,长效β2受体激动剂对于正在应用ICS的妊娠哮喘患者可作为首选的添加药物。对于那些应用中剂量ICS控制不佳哮喘孕妇和那些怀孕前对沙美特罗反应良好的中、重度哮喘孕妇,推荐应用沙美特罗。因为沙美特罗有效性和耐受性均远好于茶碱类,推荐应用沙美特罗代替茶碱类药物[10]。 5、色苷酸钠和奈多罗米钠 NAEPP指出,色甘酸钠和奈多罗米钠均属B类药物,可在妊娠期安全使用。此类药物与ICS相比,疗效有限,对于妊娠期轻度持续哮喘患者可选择使用,但不作为首选药物。 6.茶碱类 茶碱有支气管扩张和抗炎作用,属于C类药物。需要注意的是,其药物治疗浓度与中毒浓度接近。由于孕妇肝脏代谢茶碱能力下降,应用时须频繁监测血或尿中的茶碱浓度,及时调整剂量,以避免严重不良反应。 茶碱可通过胎盘屏障,使得母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。 ① 对于妊娠期轻度持续哮喘患者可以选择低剂量茶碱,但治疗期间必须监测血药浓度,并且并不作为首选治疗方案。 ② 对于妊娠期中重度哮喘患者,只有当ICS不能控制时,才考虑联用长效β-受体激动剂及茶碱进行治疗。 缓解妊娠期哮喘,药物的选择 1、短效β-受体激动剂 短效β-受体激动剂具有强支气管扩张作用,能迅速解除支气管痉挛,降低呼吸道阻力 , 减弱气道高反应性,目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗。该类药物包括沙丁胺醇(C 类)、左旋沙丁胺醇(C 类)、特布他林(B类)、奥西那林(C 类)和吡布特罗(C类)。短效β-受体激动剂是治疗支气管哮喘急性发作的一线用药,妊娠期使用相对安全。 2、抗胆碱能药物 抗胆碱能药物舒张支气管作用较β-受体激动剂弱,起效较慢,但作用时间较长,且长期使用不易产生耐受,心血管系统不良反应较少。对于不能耐受β-受体激动剂的哮喘患者可选用此类药物。抗胆碱能药物主要包括阿托品(C 类)和溴化异丙托品(B 类)。 参考文献 [1] 曹泽毅。中华妇产科学[M].2版。北京:人民卫生出版社,2004:570-573. [2] National Heart,Lung,and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group.NAEPP expert panel report.Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment 2004 update[J].J Allergy Clin lmmunol, 2005,115 (1):34-46. [3] 黄神姣,陈敦金,余艳红。妊娠合并支气管哮喘急性发作25例临床分析[J].南方医科大学学报,2009;29(8):1698-1699. [4] TanK S, Thomson NC. Asthma in pregnancy[J].Am J Med,2000,109:727-733. [5] Breton MC,Beauchesne MF,Lemière C,et al.Risk of perinatal mortality associated with asthma during pregnancy[J].Thorax,2009,64:101-106. [6] 张心中,王素珍。妊娠合并哮喘的处理[J].实用妇产科杂志,1991,7(6):302-303. [7] 蒋露晰,陈愉,赵立。妊娠期支气管哮喘患者用药安全性研究进展[J].药物不良反应杂志,2014 ,16(2):114-118. [8]Enriquez R, Griffin MR, Carroll KN, et al. Effect of maternal asthma and asthma control on pregnancy and perinatal outcomes[J].J Allergy Clin Immunol,2007,120:625-630. [9] Korenblat PE, Antileukotriens Working Group. The role of antileukotrienes in the treatment of asthma[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2001,86(6 Suppl 1):31-39. [10] The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. American College of Obstericans and Gynecologists(ACOG)and The American College of Allergy,Asthma and Immunology(ACAAI)。Ann Allergy Asthma Immunol,2000,84:475-480.